ご注文
下記フォームにご記入の上、確認ボタンを押してください。
※お急ぎの場合は必ずお電話にてご注文ください。
（＊ の付いている項目は必須入力項目です）
【お客様情報】
お名前 ＊
フリガナ ＊ 　
貴治療院名 ※治療院へ発送する場合は必須
郵便番号 ＊
都道府県 ＊ 　（治療院・勤務先　 自宅 ）
ご住所 ＊
電話番号 ＊ 　（治療院・勤務先　自宅 ）
FAX番号
メールアドレス ＊
メールアドレス ＊　
（確認用）

【ご注文内容】
　 　商品コード 　商品名 　サイズ 　色 　数量
１.
２.
３.
４.
５.

配達指定月日
配達指定日に関して
（土・日・祝日を除く 翌々日以降をご指定ください。 　地域によって、配達必要日数が異なります。）
配達指定時間
備考 ※商品を上記以外にお届けする場合は、お届け先のお名前・ご住所・お電話
番号をご記入ください。