※お知らせ
弊社は、基本的に医療従事者の方々を対象に商品紹介・販売を行っております。
その為、医療従事者の方とその他の方々の判別が可能なフォームにしております。
なお、クール イン フィット、その他医療機関よりご紹介があった商品につきましては、どなた
でもご購入いただけます。
下記フォームにご記入の上、確認ボタンを押してください。
※お急ぎの場合は必ずお電話にてご注文ください。
お名前
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フリガナ
※必須
職 業
医療従事施術者(医療国家資格取得者・カイロプラクターなど)
※必須
貴治療院名
選択してください
自営
勤務先
フリガナ
医療従事者養成学校学生(学校名
)
その他(会社員・公務員・自営業・その他(
))
郵便番号
-
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都道府県
選択して下さい
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広島県
山口県
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香川県
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高知県
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宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※必須
治療院/勤務先
自宅
ご住所
※必須
電話番号
※必須
治療院/勤務先
自宅
メールアドレス
※必須
メールアドレス(確認用)
※必須
配達指定月日
配達指定月なし
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
配達指定日なし
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
配達指定日に関して
(土・日・祝日を除く 翌々日以降をご指定ください。 地域によって、配達必要日数が異なります。)
配達指定時間
配達指定時間なし
午前中
12~15時
15~18時
18~21時
備考
※商品を上記以外にお届けする場合は、お届け先のお名前・ご住所・お電話
番号をご記入ください。
商品名1
商品コード
サイズ
色
数量
商品名2
商品コード
サイズ
色
数量
商品名3
商品コード
サイズ
色
数量
商品名4
商品コード
サイズ
色
数量
商品名5
商品コード
サイズ
色
数量